Трофические язвы

http://ebermin.ru/troficheskie_yazvi



Трофическая язваэто заболевание, которое характеризуется глубоким дефектом кожного эпителия или базальной мембраны, сопровождающееся воспалительным процессом.

Оно приводит к потерям ткани, а на коже, после заживления язвы, остаются рубцы. Лечение трофических язв на ногах, несмотря на развитие медицины, остается одним из самых сложных. Это связано с нарушением питательного процесса клеток – трофики . При этом снижаются защитные функции организма, и частично утрачивается восстановительная способность.

Местом локализации трофической язвы могут быть различные части тела человека. Очень часто заболевание поражает нижние конечности. Основной причиной его появления является варикозное расширение вен или сахарный диабет.

Трофические язвы при варикозе несут в себе наибольшую опасность. В воспалительный процесс в данном случае помимо различных слоев кожи вовлекаются кости и сухожилия.

Язвы при диабете поддаются лечению гораздо легче, однако при отсутствии должного внимания также могут стать причиной заражения крови и развития гангрены.

Результатом длительно повышенного сахара в крови является трофическая язва голени, однако ее появления можно избежать, если правильно лечить сахарный диабет.


Трофические язвы возникают от следующих заболеваний:


  • варикозное расширение вен (52% случаев)
  • артериальные патологии (14% случаев)
  • смешанные патологии (13% случаев)
  • тромбофлебит (7% случаев)
  • состояния после травм и поражений кожи (6% случаев)
  • сахарный диабет (5% случаев)
  • нейротрофические патологии (1% случаев)
  • прочие (2% случаев).


 


Причины возникновения трофической язвы

Любая из указанных патологий сопровождается постепенным разрушением кровеносных сосудов, в результатечего приток воздуха к питающим эти сосуды тканям прекращается, отдельные участки нижних конечностей испытывают кислородное голодание. При отсутствии кислорода происходит естественное отмирание ткани, на коже возникают длительно незаживающие открытые раны.

Это одно из тех состояний, которое беспокоит своими симптомами на протяжении достаточно длительного промежутка времени. Симптомы, сопровождающие данный недуг, весьма мучительны, так что порой они доводят больного до отчаяния.

Чаще всего язвы локализуются в области голени, на пятках или пальцах ног. Эти части тела наиболее приближены к земле, а значит, вероятность попадания инфекции в такие раны значительно увеличивается. Инфицирование трофической язвы чревато серьезными осложнениями, способными приводить к летальному исходу.


Виды трофических язв и их специфика


Все типы трофических язв являются следствием заболеваний, связанных с нарушением кровотока в ногах, приводящих к недостаточному питанию клеток эпителия и постепенному их отмиранию. От того, что послужило первопричиной этого недуга, различают несколько видов изъявлений:

   1.   Венозные язвы;

   2.   Язвы артериальные (атеросклеротические);

   3.   Язвы диабетические (на фоне сахарного диабета);

   4.   Нейротрофические, связанные с черепно-мозговыми травмами или                              повреждениями позвоночника;

   5.   Язвы Марторелла или гипертонические;

   6.   Пиогенные (инфекционные)



1.  Венозные язвы

Венозная трофическая язва — это длительно не заживающий дефект тканей, возникающий при тяжелом нарушении венозного оттока по глубоким и поверхностным венам. Каждый пятый больной варикозом рано или поздно получает трофическую язву. Трофические язвы появляются при запущенных стадиях варикозной болезни и, как последствия тромбофлебитов глубоких вен. Трофические венозные язвы развиваются обычно на голенях в области лодыжек.




Основные причины венозных трофических язв:


  • Варикозная болезнь
  • Посттромботическая болезнь (последствия тромбозов глубоких вен)
  •  Состояние после установки несъемного кава-фильтра
  • Врожденные аномалии венозной системы
  • Сочетание варикозной болезни с диабетом и атеросклерозом.


Варикозная болезнь и тромбозы глубоких вен со временем приводят к хронической венозной недостаточности. Нарушается отток крови от нижних конечностей, что приводит к ухудшению питания тканей ног. Если болезнь начиналась с тромбофлебита глубоких вен, происходит варикозное вторичное расширение поверхностных вен, вначале это немного улучшает кровообращение, но затем питание тканей еще больше страдает.


Ранние признаки хронической венозной недостаточности:



  • чувство тяжести и боли в больной ноге или обеих ногах, которые усиливаются при длительной ходьбе или стоянии;
  • нередко беспокоят судороги в икрах, особенно ночью;
  • нога начинает отекать, вначале отеки исчезают при возвышенном положении ноги, но затем становятся постоянными;
  • ткани ноги в нижней ее трети из-за постоянных отеков становятся плотными, изменяют свой цвет;
  • по мере развития болезни, кожный покров уплотняется, приобретает специфический блеск и гладкость.


В завершении начальной стадии появляются струбцины белесого цвета, напоминающие парафиновые хлопья. Если на этой стадии лечение не было начато, то спустя несколько дней образуется небольшая язва, развитие которой будет прогрессировать. Сначала она поражает только кожный покров, затем ахиллово сухожилие, икроножную мышцу (в задней части), надкостницу большой берцовой кости. При этом из язвы выделяется гной, имеющий неприятный запах.



Если лечение трофической язвы голени венозного происхождения выбрано неправильно или начато с опозданием, могут развиться тяжелые заболевания, такие как:


  • воспаление рожистое;
  • лимфаденит паховый;
  • гнойный варикотромбофлебит.


Нередко она приводит к необратимому увеличению лимфатических сосудов и слоновости голени. Были случаи, когда поздно начатое лечение, являлось причиной возникновения сепсиса со смертельным исходом.



Лечение трофических язв нижних конечностей


Лечение трофических язв на ноге направлено на быстрое заживление раны. Для этого, необходимо снизить давление в венозной системе, и нормализовать отток крови от нижних конечностей обратно к сердцу. В случаях артериальной недостаточности следует повысить перфузионное давление в тканях. В комплекс консервативного лечения входит: ношение компрессионного трикотажа, прием противовоспалительных и антибактериальных препаратов, ежедневные очистки раны. Среди местных средств лечения трофических ран и язв хорошо зарекомендовал себя препарат мазь эбермин. Среди других методов для быстрого заживления трофических язв используют электростимуляцию, магнитотерапию, лимфодренажный массаж, внутривенную терапию, санитарно-курортное лечение.


Если консервативные методы лечения не дают положительных результатов в заживлении язвы, то прибегают к хирургическому вмешательству. Для ускорения затягивания раны применяют иссечение гнойных участков вместе с воспаленными тканями. Рану закрывают кожной пластикой. Чтобы венозная язва не появилась на других участках конечности выполняют различные операции по предотвращению рефлюкса крови (венэктомия, лигирование). Устраняют развитие прогрессирования варикозного расширения вен (склеротерапия, флебэктомия, лечение лазером).

Полное излечение больных с хронической венозной недостаточностью возможно только в случае своевременного оперативного вмешательства еще до появления язв.




2.  Язвы артериальные (атеросклеротические)


Артериальной трофической язвой называется дефект кожи и лежащих глубже тканей, развившийся в результате омертвения их при отсутствии или наличии слабо выраженных процессов заживления на фоне ухудшения артериального кровообращения ног. Возникновение трофических язв на стопах и голенях свидетельствует о критическом состоянии кровообращения. При этом из-за нарушения питания тканей они постепенно омертвевают, развивается гангрена.

   

Если не принять срочных мер для его улучшения, данная конечность обречена на ампутацию.

Артериальные язвы обычно располагаются на кончиках пальцев стопы, в пяточной области, на внутренней поверхности пальцев, нередки язвы на внутренних поверхностях соприкасающихся пальцев. Язвы чаще всего воспалены и имеют неровные края, дно покрыто налетом, имеется небольшое количество гноя.





Причины развития артериальных трофических язв


Наиболее частой причиной нарушения кровообращения в артериях ног является облитерирующий атеросклероз - заболевание, при котором просвет сосудов закрывается бляшками, состоящими из холестерина. Необходимо подчеркнуть, что в эту группу входят также больные, страдающие сахарным диабетом. У них атеросклероз приобретает наиболее тяжелое течение.

Причиной закупорки артерий может быть также облитерирующий тромбангиит - воспаление сосудов, приводящее к их слипанию. Иногда причиной нарушения проходимости артерий являются последствия травм артерий или закупорка сосуда тромбом, попавшим из сердца.

Нарушение кровообращения приводит к ухудшению питания тканей и снабжения их кислородом. В результате постепенно развивается язва. Артериальная трофическая язва - признак очень критического нарушения кровообращения и без устранения недостаточности кровообращения является предвестником гангрены и ампутации.


Лечение артериальных трофических язв


Курение является важнейшим фактором риска развития и прогрессирования атеросклероза, поэтому одним из важнейших нюансов лечения является отказ от курения, а также диета с ограничением жирной пищи. Одновременно назначаются препараты, снижающие боль, расширяющие сосуды и улучшающие текучесть крови. Активно используется физиотерапия.

Полное излечение язвы может наступить только после того, как кровообращение в пораженном участке восстановлено, если не полностью, то хотя бы частично. Это достигается за счет операций на сосудах. После того, как движение крови восстановлено, заживление язвы можно ускорить с помощью хирургических методов, например, пересадки кожи. Даже после операции и заживления язвы человеку придется следить за своим питанием и образом жизни вообще, а также принимать препараты, улучшающие кровообращения и снижающие уровень холестерина в крови.

Если вовремя восстановить кровообращение не удалось, язва постепенно переходит в гангрену, и тогда помочь может только ампутация.




3.  Язвы диабетические (на фоне сахарного диабета)


Сахарный диабет – заболевание, которое дает множество различных осложнений, одним из них является диабетическая трофическая язва. Начинается ее развитие с потери чувствительности нижних конечностей, связанной с гибелью отдельных нервных окончаний. Это ощущается при проведении рукой по ноге (она на ощупь остается холодной). Возникают ночные боли. Симптомы схожи с язвой артериального происхождения. Но есть и существенное отличие — отсутствует синдром перемежающейся хромоты.

Расположение язвы – чаще всего на больших пальцах. Нередко причинами ее появления становятся травмирование натоптышей на подошве.



Еще одно отличие от артериальной язвы – более глубокая ранка, увеличенного размера.





Диабетическая язва очень опасна тем, что она чаще других форм подвергается различным инфекциям, приводящим к гангрене и ампутации ноги. Одна из распространенных причин диабетической язвы — запущенная ангиопатия ног.




Симптомы и виды диабетической стопы

Рана не появляется внезапно, процесс происходит постепенно. Диабетические язвы могут образовываться в следующем порядке:


  • кожа возле стопы начинает истончаться и становится сухой;
  • появляется натянутость и как бы блеск;
  • проявляются пигментные пятна;
  • образуется небольшая ранка (язвочка), которая постепенно начинает увеличиваться;
  • края трофической язвы становятся грубыми;
  • внутри рана может кровоточить и покрываться грязным налетом.


Все это проходит очень болезненно. Попадание инородных тел и инфекций в язву, только усугубляет положение.


В дальнейшем из-за раны проблематично становиться подбирать обувь. Постоянные боли не дают расслабиться, а ежедневные процедуры не всегда приносят облегчение и желаемый результат. Поэтому при обнаружении каких-либо симптомов появления трофической язвы следует как можно быстрее обратиться к врачу.


Симптомы диабетической стопы зависят от ее вида:


  • Нейропатическая;
  • Ишемическая;
  • Смешанная.


Симптомы нейропатического вида проявляются на фоне поражения нервной ткани. Для нее более характерны парезы и параличи (ограничение подвижности).

Ишемическая диабетическая стопа проявляется образованием язв нижних конечностей с последующей гангреной.

При смешанном виде симптомы вышеперечисленных видов болезни проявляются совместно.


Другие симптомы диабетической стопы:


  • Боль в ногах, усиливающаяся при движении;
  • Жжение, онемение и охлаждение стоп;
  • Парестезии и параличи;
  • Глубокие повреждения с инфекционными гнойниками кожных покровов.


Признаки синдрома диабетической стопы

Синдром диабетической стопы включает множественные симптомы со стороны нижних конечностей – малые признаки.

Вросший ноготь на фоне сахарного диабета нагнаивается. Его воспалительные изменения постепенно приводят к образованию язв на пальцах стопы.

Потемнение ногтя возникает из-за частых кровоизлияний. Патология требует применения ортопедической обуви, которая будет предотвращать кровоизлияние.

Поражение ногтей грибками на фоне диабетической стопы возникает часто и характеризуется увеличением толщины и потемнением ногтевых пластинок. Из-за неправильного подбора обуви патология нагнаивается.

Порезы кожных покровов при стрижке ногтей усиливаются на фоне диабетической стопы. Симптомы возникают из-за потери чувствительности кожных покровов. На месте пореза быстро появляется язва, которая не лечится и быстро увеличивается в размерах. Противомикробные средства помогают лишь на короткое время. Вследствие этого при стрижке ногтей следует использовать антибактериальные примочки и не срезать ногтевую пластинку «под корень».

Трещины пяток появляются при ходьбе в тесной обуви. Они быстро нагнаивают и превращаются в трофические язвы.



Факторы риска язв на ногах при диабете


Факторы, которые  увеличивают риск появления язвы на ногах при диабете:


  • нейропатия (онемение, покалывание или жжение в ногах);
  • заболевания периферических сосудов (нарушение кровообращения в ногах);
  • неудобная обувь;
  • деформация стопы;
  • диабет более 10 лет;
  • Плохой контроль диабета (HbA1c> 9%);
  • хождение босиком;
  • курение.


Лечение.


Лечение включает следующее:


1. Уход за ранами

Хороший уход за раной поможет заживлению язвы и предотвратит заражение. Необходимо следовать указаниям врача по уходу за язвой. Регулярно очищать рану. Часто менять повязку, чтобы предотвратить инфекцию.


2. Снижение нагрузки на ноги

Постоянное давление на язвы может затруднить заживление.


3. Контроль сахара в крови

Инфицирование язвы увеличивают уровень сахара в крови. Высокий уровень сахара может снизить способность организма бороться с инфекциями и затруднит заживление раны.

Контроль сахара в крови необходим, что поможет бороться с инфекциями и ускорит заживление язвы.


4. Избавление от вредных привычек

Если вы курите, нужно бросить. Это ухудшает заживление ран.


5. Пересадка кожи

Некоторые крупные язвы кожи могут не заживать длительное время и понадобиться пересадка кожи , чтобы закрыть рану.


6. Прием лекарств

Если язва инфицирована, врач может порекомендовать принимать антибиотики,

лекарства, которые нужно наносить непосредственно на язву. Эти лекарства помогут ускорить заживление.


7. Операция для лечения язвы

Мертвые ткани могут накапливаться внутри и вокруг раны и замедлять или предотвращать заживление. При этом может понадобиться хирургическая обработка ткани  – это операция по удалению омертвевших тканей и очистке раны.

Также может быть шунтирование кровеносного сосуда, чтобы улучшить приток крови к ногам. Эта операция использует здоровые кровеносные сосуды, чтобы обойти пораженные участки. Улучшение кровотока поможет заживлению ран.

В крайнем случае, когда инфекция распространяется или не поддается лечению, может быть необходима ампутация - удаление части тела, чтобы остановить дальнейшее распространение инфекции.


Профилактика образования диабетических язв стопы


  1. Носите комфортную обувь, не вызывающую нагрузку на ноги.
  2. Ежедневно проводите осмотр кожи стоп на наличие царапин, порезов, ранок, пятнышек, трещин, сухости кожи или раздраженности.
  3. Припудривайте кожу между пальцами стоп. Это способствует уменьшению влажности в этой области, что снижает риск развития грибковой инфекции.
  4. Ежедневно мойте ноги теплой водой и мягким мылом. После этого насухо их вытрите. Не рекомендуется подстригать края ногтей, закругляя их. Это способствует формированию вросшего ногтя.
  5. Храните ноги всегда в тепле.
  6. Полностью исключить курение табака, так как оно ухудшает периферическое кровообращение.
  7. Нежелательно сидеть со скрещенными ногами.



4.  Нейротрофические,

связанные с черепно-мозговыми травмами или

повреждениями позвоночника



Нейротрофические язвысвязаны с повреждением позвоночника или периферических нервов. Они возникают в денервированных зонах. Отличаются безболезненным течением и крайне плохой регенерацией.

Это небольшие, но очень глубокие язвы, которые в некоторых случаях даже достигают кости. Располагаются они, как правило, на подошве, чаще - на пятке.

Эти язвы безболезненны, в форме глубокого кратера, дном которого являются кость, сухожилие или мышцы. При этом их внешние размеры – незначительные. В них скапливается гной. От ранки исходит неприятный запах. Ткань в области расположения язвенной лунки теряет чувствительность.

Главной особенностью этой язвы является присутствие неврологических симптомов и явлений остеопороза.

Окончательную причину язвы выявляют после установления наличия травмы позвоночника или нервов и неврологического обследования.


Лечение

Лечение нейротрофической язвы представляет собой сложную задачу. Сама по себе эта язва не заживает. На помощь приходят методы пластической микрохирургии. Выполняются микрохирургические кожные пластики островковыми и свободными кожными лоскутами на сосудистой ножке.





5.  Язвы Марторелла или гипертонические


Такую язву впервые описал в 1945 году Martorell - испанский хирург.

Диагноз "гипертоническая язва" практически никому не известен, так как при этом заболевании пациентам ставят традиционно диагноз "трофическая язва".


Этот вид язвы считается редким. Она формируется на фоне постоянного повышенного артериального давления, которое вызывает гиалиноз стенок мелких сосудов и сохраняющийся длительное время их спазм. Гипертонические язвы встречаются преимущественно у женщин в возрасте 40-60 лет.



Начинаются гипертонические язвы с небольшого пятна красно-синюшного цвета, с незначительной болезненностью, на месте которого и происходит изъязвление. Как правило, они возникают после расчесов или травм, укусов. Отличительная особенность гипертонической формы — симметрия поражения. Язвы возникают сразу на обеих голенях, локализуясь в средней части наружной поверхности. Сами без лечения не проходят, чрезвычайно постоянно болезненны. Болевой синдром не зависит от времени суток, положения конечности и перевязок . Постоянно увеличиваются в размерах и склонны к инфицированию. Он бывает настолько мучителен, что может провоцировать серьезные психоневрологические расстройства.


Пациент с трофическими язвами должен обязательно пройти диагностику гипертонической болезни, а также инструментально подтвердить отсутствие хронической венозной недостаточности (так как при язвах Марторелла она отсутствует) или признаков облитерации и тромбоза крупных артерий.



Лечение

В лечении язв Мартореля, как и при лечении других язв, главное внимание уделяется лечению артериальной гипертонии. В отношении самих язв применят местное лечение.

В лечении синдрома Марторелла также используется методика чрезкожного прошивания венозно-артериальных фистул, с целью их разобщения. Операция производится по краям язвы.




6.  Пиогенные (инфекционные)


Инфекционные язвы возникают на фоне снижения иммунитета в результате инфицированных микротравм кожи, фурункулеза, пиодермии, гнойной экземы и других состояний. Пиогенные язвы могут располагаться по всей поверхности голени или концентрироваться группами. Течение длительное, упорное.


Пациенты обычно являются представителями асоциальных групп (бродяги, наркоманы, члены нетрадиционных религиозных общин и др.). При лечении требуется антибактериальная, иммуностимулирующая и общеукрепляющая терапия. Необходимо использование современных методик и перевязочных материалов.

В результате нарушения правил личной гигиены возникает раздражение кожи ног, что приводит к расчесам, инфицированию и образованию пиогенных язв. Пиогенные язвы появляются по всей поверхности голени как группами, так и одиночно. Язвы обычно неглубокие, овальной формы, с длительно сохраняющейся перифокальной воспалительной реакцией кожи. Дно их ровное, без грануляций, покрыто струпом. Края раневого дефекта мягкие, тестоватой консистенции.




При лечении требуется антибактериальная, иммунокорригирующая и общеукрепляющая терапия. Пиогенным язвам нередко сопутствуют восходящий лимфангит, рожистое воспаление с развитием вторичной лимфедемы.